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La notion de risque lié à l'incertitude diagnostique en médecine de premier recours

Damien JOUTEAU

Proposition de définition et finalisation d'une méthode pratique permettant d'élaborer une liste des dangers inhérents à chaque Résultat de Consultation du DRC© de la Société Française de Médecine Générale

Thèse soutenue le 20 mai 2011 à Poitiers sous la direction de Pierre FERRU


RESUME
INTRODUCTION : le médecin assurant les soins de premier recours doit prendre des décisions dans un délai court et avec des moyens diagnostiques limités générant un risque pour le patient. Le Dictionnaire des résultats de consultation (DRC) de la société française de médecine générale, développé à partir des travaux théoriques novateurs de R.N. Braun, est un outil permettant de gérer l’incertitude diagnostique du praticien.
OBJECTIF : Proposer une définition du risque dans le DRC et une méthode permettant de créer une liste d’événements à redouter utile au praticien afin de gérer ce risque.
METHODE : Organisée en deux parties, nous avons réalisé une revue de la littérature et des entretiens d'experts, puis mis au point des critères et un moyen de calcul pour élaborer les listes de risques. L'analyse des éléments bibliographiques et des entretiens des spécialistes dans le domaine chimique et industriel a été confrontée au précis d’utilisation du DRC ainsi qu’à de multiples entretiens avec les membres du secrétariat de DRC.
RESULTATS : La démarche du praticien à travers le DRC génère deux risques distincts qui se succèdent. Celui inhérent, dans 70% des cas, à l’incertitude diagnostique en fin de consultation et qui amène à relever la certitude clinique par le relevé du Résultat de consultation (RC). Puis celui de ne pas évoquer par le praticien les diagnostics étiologiques critiques (DEC) que ce RC peut suggérer et qui pourraient provoquer des dommages sur le patient. La production d’une liste de DEC pour chaque RC peut alors servir d’aide au médecin afin d’orienter sa démarche diagnostique et éviter l’apparition du second risque. La méthode d’évaluation des DEC se base d’un part sur des critères de gravité, d’urgence de prise en charge et de curabilité et d’autre part sur la vulnérabilité du patient et l’impact du DEC sur celui-ci.
DISCUSSION : ce travail original s’est appuyé sur le fonctionnement du DRC. La méthode d’évaluation créée se veut nécessairement subjective et n’a donc pas pour ambition d’atteindre le risque zéro. Elle permet de guider le praticien dans sa démarche diagnostique afin d’éviter les complications pour son patient. Le praticien se doit de rester vigilant et de ne pas la considérer comme un outil infaillible.

Mots clés : Risque, Médecine générale, Incertitude diagnostique, Dictionnaire des résultats de consultation, Diagnostic étiologique critique, Méthode d’évaluation, Risque Zéro.

ABSTRACT
INTRODUCTION: The pratician who has to ensure first-aid care must make decisions in a very short time according to limited diagnostic means. This may lead to some risk for the patient. The Dictionary of the Results of Consultations (DRC) was developped by the Société Française de Médecine Générale (SFMG) from the innovative theoretical works of R.N. Braun and appears as a tool which enables the GP to handle the uncertainty of the diagnosis.
OBJECTIVE: To submit a theoretical definition of the risk as described in the DRC as well as a method that will lead to the creation of a list of dangers which could be a help for the GP to manage this risk.
METHOD: A review of the literature and the interviews of experts was first made. Then, in a second part, criteria were worked out as well as a means to elaborate the list of risks. The analysis of the bibliographical elements and of the interviews with chemical and industrial risk experts was confronted with the DRC handbook and with the numerous interviews with members of the DRC secretariat.
RESULTS: The GP approach through the DRC generates two successive distinct risks. The first, which is present in 70% of cases, is linked to the diagnostic uncertainty at the end of the consultation and leads to note down the clinical certainty thanks to the report in the Result of Consultation (RC). The second risk is for the GP not to think of the critical etiological diagnosis (DEC) that may be suggested by this RC and that may provoke damages for the patient. The production of a list of DEC for each RC can then be useful as a help for the GP so as to adjust his diagnostic approach and avoid the occurrence of the second risk. The method used to evaluate the DEC is based, on the one hand, on criteria taking into account seriousness, emergency, care and curability and, on the other hand, on the patient's vulnerability and the DEC impact on him.
DISCUSSION: This original study was based on the use of the DRC. The assessment method that has been created is necessarily subjective. It does not therefore aim at reaching zero risk. It merely enables the GP to be guided in his diagnostic approach so as to avoid complications for his patient. The GP has to remain watchful and must not consider it as an infallible tool.

Keywords : Risk, General practice, Diagnostic uncertainty, Dictionary of the Results of Consultations, Critical etiological diagnosis, Assessment method, Zero risk.


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