Actualité : un programme DPC spécialement dédié aux investigateurs de l'OMG

Les médecins investigateurs de l’OMG peuvent, dès à présent, dans le cadre de leur travail habituel de recueil et d’envoi des données, valider une action de DPC, non résidentiel, rémunérée 690 €. Il s’agira de susciter chez les participants une réflexion sur la composante médico-économique de leurs prescriptions médicamenteuses. Pour le département d'information médical, il s'agira, grâce à des extractions « avant/après » d'évaluer les éventuelles optimisations effectivement réalisées par les médecins sur leurs prescriptions médicamenteuses.

Cette action de DPC s’intégrera dans le fonctionnement habituel de l’Observatoire de la Médecine Générale. Le sujet est intéressant et novateur, il valorise le travail des investigateurs de l’OMG sans le perturber en aucun cas. La valorisation financière des médecins est indépendante de leur changement de comportement. Le DPC-OMG vise à favoriser l'analyse de sa pratique et non la quantification du changement.

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Recherche en médecine générale : la prescription inappropriée d’antibiotiques dans l’angine - quelle est l'importance des habitudes de prescription des médecins généralistes, et quels facteurs l’influencent-elle ?

Auteurs : Julien LE BRETON124, Neige JOURNY3, Andrea POPPELIER1, Didier DUHOT1, Gilles HEBBRECHT1, Karine CHEVREUL23
Affiliation :
1 Société Française de Médecine générale (SFMG), Issy-les-moulineaux, France
2 LIC EA 4393, Université Paris Est Créteil (UPEC), France
3 URC Eco Ile-de-France, AP-HP, France
4 Département de médecine générale, Créteil, France

Contexte : l'angine est une pathologie fréquente, parfois bactérienne mais le plus souvent d’origine virale ne nécessitant pas de prescription d’antibiotiques (ATB). Il existe des outils diagnostiques comme le score de Mac Isaac (MI) et le test de diagnostic rapide (TDR) qui permettent d’améliorer la distinction entre les angines virales et bactériennes et pourraient ainsi contribuer à un meilleur usage des antibiotiques. Peu d’études existent sur la prescription inappropriée d’ATB dans l’angine et l’impact de l’utilisation du score de MI sur la qualité de la pratique du médecin généraliste (MG).

Objectifs :
- Estimer la part de prescription inappropriée d’ATB dans l’angine.
- Estimer la part de la prescription inappropriée d’ATB liée à des comportements différents entre MG (variabilité inter-MG).
- Identifier les caractéristiques des consultations, des patients et des MG associées à la prescription inappropriée d’ATB.
- Estimer l’impact de l’utilisation du score de MI sur la qualité de la pratique.

Population et méthode : nous étudions la décision thérapeutique pour l’ensemble des nouveaux cas d’angine chez les patients âgés de plus de 2 ans vus en 2007 par un MG participant à l’Observatoire de la Médecine Générale (OMG) (soit 3420 consultations au cabinet et à domicile de 46 MG).
Lors d’une consultation, une prescription d’ATB est appropriée lorsqu’il y a un score de MI ≥ 4, un TDR positif ou la présence d’ulcère(s) ou de fausses membranes. En l’absence de l’un de ces critères, l’absence de prescription d’ATB est donc appropriée.

Pour étudier la variabilité de la qualité de la pratique nous modélisons la qualité de la prescription.
La structure hiérarchique des données (plusieurs consultations par médecin) justifie l’utilisation d’une modélisation multiniveau. Les consultations représentent le premier niveau et les MG le second (pour cette raison, seuls les MG avec au moins 15 consultations sur l’année sont inclus).

Dans un premier temps, nous conduisons un modèle logistique dans lequel la variable expliquée Y est égale à 0 si la prescription est appropriée, 1 sinon.
Dans un second temps, nous conduisons un modèle multinomial dans lequel la variable expliquée prends trois valeurs : 0 = prescription appropriée, 1 = sur-prescription, 2 = sous-prescription.

Les variables explicatives testées dans notre modèle sont :
- pour la consultation : le genre et l’âge du patient, la présence d’au moins une comorbidité aiguë ou chronique et la saison de la consultation.
- pour le MG : l’âge, l’exercice en groupe ou en solo, l’exercice urbain ou rural, le volume d’activité (nombre d’actes en 2007) et l’utilisation du score de MI.
Le coefficient de corrélation intra-classe issu du modèle vide permet d’estimer la variabilité liée à des différences de comportement entre MG.

Résultats : le taux de prescription inappropriée est de 33,6%, dans 25,2% il s’agit d’une sur-prescription et dans 8,4% d’une sous-prescription.
Part de la variabilité de la qualité de prescription liée à des comportements différents entre MG. Selon le MG, le taux de prescription inappropriée varie de 11,4 à 70,3% des consultations. 11,1% de la variabilité de la qualité de la prescription est liée à des comportements différents entre MG. Facteurs associés à la prescription inappropriée [voir tableau]

L’âge des patients : la probabilité de prescription inappropriée augmente avec l’âge des patients (-27% / < 15ans). Cependant si la sur-prescription augmente bien avec l’age (-65% / < 15ans, +52% / >44ans), la sous-prescription diminue (+252% / < 15ans, -85% / > 44ans).

La lourdeur de la situation clinique : présence de comorbidité(s)
Lorsque le patient présente au moins une comorbidité chronique la probabilité de prescription inappropriée est moindre (-17%). Ceci est due à une diminution de la probabilité de sous-prescription (-46%) alors que la probabilité de sur-prescription reste inchangée dans ce cas. Par contre, la présence de comorbidité(s) aiguë(s) augmente la probabilité de sur-prescription (+30%) et diminue la probabilité de sous-prescription (-40%), annulant l’effet sur la prescription inappropriée de façon générale et montrant l’intérêt de distinguer les deux cas.

MG en cabinet individuel
La probabilité de prescription inappropriée est plus importante lorsque le MG exerce en cabinet individuel plutôt qu’en groupe (+55%).
MG utilisateur du score de MI
Lorsque le MG est un utilisateur du score de MI la probabilité de sur-prescription d’ATB est moindre (-44%), cela est par contre sans effet sur la probabilité de sous-prescription et de prescription inappropriée globale.
Le genre du patient, la saison à laquelle a lieu la consultation, l’âge du MG, son volume d’activité et l’exercice urbain ou rural n’ont pas d’effet sur la qualité de la prescription d’ATB.

Conclusion : nos résultats montrent un taux de prescription inappropriée important (1 fois sur trois) dont les 3/4 résultent d’une sur-prescription.
Les différences de comportement entre MG expliquent 11% de la variabilité de la qualité des pratiques de prescription d’ATB dans les nouveaux cas d’angine. La variabilité de la qualité de la prescription d’ ATB dans les nouveaux cas d’angine n’est donc pas majoritairement liée à de mauvaises habitudes des MG.
Lorsqu’un MG est utilisateur du score de MI cela modifie la qualité de sa prescription en diminuant la probabilité de sur-prescription. La probabilité de sous-prescription reste elle inchangée, mais nous rappelons que cette éventualité est moins fréquente.
Pour améliorer la prescription d’ATB dans l’angine, des interventions auprès de l’ensemble des MG pourraient être bénéfiques, en les familiarisant avec l’utilisation du score de MI et en les informant du risque de mauvaise qualité de prescription pour les patients les plus fragiles, c’est à dire les plus âgés ou présentant des tableaux cliniques plus complexes avec des comorbidités.

DRC, le cas du mois : un gros "rhube"

En Belgique on dirait que Mme L a « gagné petit », à la Réunion, qu’elle est « gênée », en fait elle est tout simplement « en chemin de famille ». Mme L en est au 3e mois de ce chemin qui en compte 9 dans nos contrées.

Ce jour, la gêne qu’elle évoque se situe plutôt au fond de sa gorge qui lui fait mal et de son nez qui coule. Il n’y a pas de fièvre.

L’examen relève un pharynx un peu érythémateux, une rhinorrhée claire avec un nez qui se bouche et se débouche à son gré, quelques adénopathies sous angulo-maxillaire complètent le tableau ORL.

Ne pouvant ignorer la situation dans laquelle se trouve la patiente la discussion vient sur ce ventre qui prend du volume et la situation qui en découle.

« Tout va bien, docteur, mais je ne voulais pas faire de bêtises, je ne savais pas trop quoi prendre. »

Quel résultat de consultation auriez-vous relevé ?

Les essentiels du DRC : tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur le DRC sans jamais oser le demander

 La vie du réseau

Epiter, association pour le développement de l'épidémiologie de terrain, organise, le 17 juin 2011, au Val-de-Grâce, à Paris, sa XXVe journée scientifique.
Le thème principal de cette manifestation sera : Impact des politiques vaccinales sur l’épidémiologie des maladies.
Le programme est là. Le bulletin d'inscription est disponible en cliquant là.


LA SAISON DES RIAP "Relevé Individuel d'Activité et de Prescriptions"

Vous venez de recevoir ou vous allez recevoir votre RIAP 2010 par la poste.

le Relevé Individuel d'Activité et de Prescriptions, comme son nom l'indique
- décrit votre activité (nombre de consultations, de visites, d'actes d'urgence),
- décrit vos prescriptions (soins infirmiers, kiné, biologie, transports),
- décrit votre patientèle (répartition par tranche d'âge, nombre de patients en CMU)
- et compare le coût de votre travail au coût moyen du travail des médecins de votre région.

La comparaison des informations du RIAP et des actes intégrés dans la base de l'OMG grâce à vos extracteurs est requise par le DIM de la SFMG et par les partenaires de la SFMG (l'IRDES, le CERMES et plus généralement les promoteurs des études réalisées). Cette comparaison des données permet de qualifier les données adressées à l'Observatoire.

Ayez le réflexe d'adresser votre RIAP à la SFMG, dès réception :
- par courrier au 141 avenue de Verdun 92130 Issy-les Moulineaux
- par fax : 01 41 90 07 82
- ou par courrier électronique (reseau@sfmg.org).

Ce RIAP peut également se télécharger sur l'espace pro d'AMELI.

FORMATION

Préparation à la migration des médecins utilisateurs d'EasyPrat vers Shaman le samedi 16 avril 2011 à Issy les Moulineaux. La SFMG, dans le cadre du FAF, propose aux investigateurs de l'OMG et à tous les médecins intéressés, des sessions d'une journée à Issy les Moulineaux pour préparer l'abandon d'EasyPrat et découvrir les alternatives proposées :

Evolutions de l'informatique (passage au 64 bits) et futur cadre " institutionnel" de l'informatique médicale (démarrage du DMP et contraintes pour les éditeurs)

• Matériel nécessaire à une installation du nouveau logiciel

• Qualité de la récupération des données lors du passage au nouveau logiciel

• Délais

• Architecture et ergonomie du nouveau logiciel, le DRC, l'OMG, l'utilisation des principales fonctions.


Mises à jour du DReFC

3 nouvelles recommandations ont été ajoutées au DReFC ce mois-ci.

IATROGENE - EFFET INDESIRABLE D'UNE THERAPEUTIQUE

L’échocardiographie Doppler transthoracique dans le suivi des personnes exposées au benfluorex (Mediator® et génériques). HAS - 2011

URETRITE
Dépistage et prise en charge de l’infection à Neisseria gonorrhoeae : état des lieux et propositions . HAS – 2010

VACCINATION - REACTION TUBERCULINIQUE
Calendrier vaccinal 2011. HCSP

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Internet de la SFMG
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Responsable de la rédaction : Dr Michel Arnould
L'OMG A BESOIN DE VOUS !

Pour participer à l'OMG, il suffit d’être médecin généraliste en activité, d’être équipé d’un logiciel de gestion de cabinet médical et d’utiliser le DRC.
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Contactez nous par téléphone au : 01.41.90.98.20

 

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