|
- Agenda & News / Autres Informations. |
à Monsieur Bernard KOUCHNER (secrétaire d'état à la santé)
Monsieur le Ministre,
Vous avez en projet une réforme des études médicales. La Société Française de Médecine Générale est heureuse de vous apporter sa modeste contribution aux débats.
Avant de vous proposer nos commentaires, nous voudrions vous préciser quelques points :
Elle est devenue une vraie discipline médicale au sens universitaire et doit maintenant bénéficier de toute l'autonomie nécessaire à la mise en place dans toutes les facultés d'une réelle filière universitaire en médecine générale.
Le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes a montré en 1994 1 que 75 % d'entre eux avait choisi délibérément la médecine générale soit en ne présentant pas le concours de spécialité (51 %) soit en n'utilisant qu'une seule de leur deux chances (25 %). Ces chiffres ont été corroborés par le Dr Chabot du CNCI. Il n'a pas été possible d'obtenir les mêmes données concernant les autres disciplines. Combien d'internes en psychiatrie, en santé publique, en chirurgie ou en anesthésie avaient fait de cette discipline leur premier choix ? Nous n'en savons rien, mais ils doivent être bien inférieurs à 75 %.
Les ordonnances Debré ont atteint leurs limites. Il est important de reconsidérer les études médicales dans leur ensemble et d'étudier une nouvelle organisation des fonctions d'enseignement et de recherche.
Les flux de formation dans les différentes disciplines doivent être adaptés aux besoins sanitaires de la population et non aux besoins de fonctionnement des services hospitaliers.Selon nous, ces axes (autonomisation de la médecine générale comme discipline universitaire, qualité de la formation et des formateurs en médecine générale, intérêt des étudiants pour cette profession) doivent constamment être présents à l'esprit de tous les acteurs qui réfléchissent aux modifications à apporter aux études médicales.
Je vous prie de trouver ci joint nos remarques sur les différentes fiches de votre projet de réforme des études médicales. En espérant qu’elles retiendront toute votre attention et que nous pourrons aborder prochainement ce dossier avec vous, je vous prie de croire, Monsieur le Ministre, en l'expression de mes sentiments respectueux.
Docteur Pascal Clerc
Président de la SFMG
Le rôle du 2ème cycle des études médicales est de former le futur praticien à la médecine, de lui donner des bases communes avant de s'engager dans une des différentes disciplines. Ce rôle doit être réaffirmé et développé à travers le processus que vous proposez.
Il est donc nécessaire que chaque étudiant acquière une expérience dans les différents types d'exercice de la médecine, y compris en médecine de ville grâce à un stage de 15 jours (comme l'ancien stage chez le praticien). Il n'est pas nécessaire de rappeler que seulement 5 à 10 % des médecins formés auront un exercice purement hospitalier.
Les étudiants doivent bénéficier d’un enseignement spécifique de médecine générale dans leur second cycle. Cet enseignement par des généralistes enseignants doit avoir lieu lors d’un module spécifique médecine générale et dans les modules de spécialité pour les problèmes de santé les plus souvent vu en médecine générale (cf annuaire statistique de l’Observatoire de la Médecine Générale).
Nous sommes favorable à la création d'un diplôme national de fin de second cycle car actuellement les étudiants ne se destinant pas à une pratique clinique choisissent la voie la plus rapide (le troisième cycle de médecine générale) pour avoir un diplôme leur permettant d'emprunter un cursus complémentaire. Cependant nous désirons que le terme doctorat en médecine soit réservé aux étudiants ayant effectué un troisième cycle de médecine.
Cet examen ne s'appellera plus le CSCT. Ce changement ne risque-t-il pas d'être une source de conflit avec les étudiants ? Pourquoi ne pas garder le nom en aménageant le contenu.
Cet examen sera composé de QCM . Nous demandons que ces QCM soient issues d'une banque de données alimentée de façon importante par les enseignants généralistes pour ne pas dériver vers un examen aux questions hyperspécialisées (Il est utile de rappeler que 50 % des étudiants participant à cet examen seront médecins généralistes).
Nous nous demandons néanmoins si les QCM offrent un intérêt important par rapport aux dossiers cliniques pour connaître le niveau de qualification suffisant d'un étudiant en fin de second cycle.
Les modalités d’accès aux différents troisièmes cycles doivent être identiques.
Bien que séduisant, ce schéma semble un peu compliqué. Il est nécessaire de préciser plusieurs points :
· les étudiants présentent-ils des exposés dans toutes les UFR ?
· il semble plus intéressant et juste, pour les notes obtenues dans les UFR, de réfléchir en rang de classement (tant de points pour les étudiants du premier 10ème percentile puis moins pour ceux du second...). Ceci éviterait des disparités importantes qui pourraient se faire jour entre une UFR qui "note large" et une autre qui "note serré",
· les dossiers de l'épreuve nationale d'interclassement devraient prendre en compte une part importante de médecine générale (dossiers conçus par des enseignants généralistes) car 50 % des étudiants exerceront cette profession et il ne serait pas logique de pratiquer une sélection sur des disciplines ayant un impact très limité sur la pratique de la majorité des futurs médecins,
· les notes de stage et les exposés pourraient être rejetés par les étudiants car la connaissance de l'étudiant par l'examinateur pourraient dans certains cas amener des notes sanctions (en moins ou en plus).
Ce schéma semble lui aussi intéressant, mais fini par compliquer dangereusement le système.
Quelle modulation pourrait avoir lieu pour de la médecine générale (sur quelles notes de stage et quels certificats optionnels ?) ou des disciplines ayant peu de place de stage (OPH, ORL, ...) ?
La médecine générale en tant que discipline s'est maintenant dotée de nombreux bases conceptuelles (dictionnaire des résultats de consultation en médecine générale et annuaire statistique de la SFMG, deux référentiels métier, bases et concepts en médecine générale du CNGE, ...). Les progrès réalisés en quelques années ont été très importants, montrent une discipline très dynamique et dépassent probablement de très loin les données pédagogiques disponibles dans la plupart des autres disciplines.
L'enseignement dans le troisième cycle des études médicales est actuellement assuré dans la plupart des UFR par les enseignants généralistes et ce avec un bon niveau général.
Cependant cette discipline est presque toujours "sous tutelle" alors qu'elle a produit un bagage conceptuel et un savoir faire pédagogique suffisant pour l'émanciper.
Il nous semble important d'obtenir plusieurs mesures permettant l'autonomie de cette discipline :
· création d'une section du CNU de médecine générale, avec si nécessaire renforcement et optimisation des critères de sélection et d'attribution des postes d'enseignant nommés en médecine générale (dans ce cas identiques pour tous les enseignants),
· durée des postes nommés en MG portée à 5 ans avec véritable évaluation en fin de "mandat" (dans ce cas aussi identiques pour tous les enseignants),
· autonomisation dans toutes les UFR des départements de médecine générale avec direction du département confié à un généraliste enseignant,
· définition des programmes et des méthodes pédagogiques par les seuls généralistes enseignants,
· L’ampleur des formations en MG nécessite la nomination de plusieurs enseignants de médecine générale par UFR.
La validation des différents 3èmes cycles doit être identique. Il ne devrait pas être exiger dans une discipline des modalités différentes de celles appliquées dans les autres disciplines.
Il est évoqué le passage du résidanat à 3 ans. Quelles motivations sous-tendent cet allongement ? Est-ce le déficit d'interne pour faire fonctionner les services hospitaliers ou des impératifs de formation ? Dans ce dernier cas, l'allongement doit s'effectuer en ville avec la création d'un second semestre en centre de soins primaires comme l'Union Européenne l'envisage. L'adjonction d'un cinquième semestre hospitalier n'aurait-elle qu’un soucis de fonctionnement hospitalier sans aucune motivation pédagogique ?
Il est cependant nécessaire de rendre obligatoire dans le second cycle les stages d'étudiant hospitalier en pédiatrie et gynécologie et d'augmenter les postes dans ces disciplines mis au choix des résidents.
Il faut rappeler que le troisième cycle de médecine générale, comme les autres troisièmes cycle, a pour but de former l'étudiant à son futur exercice tant sur le plan technique que du contenu spécifique de la discipline.
Les étudiants de troisième cycle doivent tous avoir la même dénomination.
L'organisation des 3èmes cycles de médecine spécialisée est du ressort des organisations représentants les enseignants et les étudiants des disciplines hors MG.
Cependant, nous ne pouvons nous empêcher de nous poser la question de la cohérence d'un enseignement 100 % hospitalier des futurs spécialistes qui exerceront pour la plupart en ambulatoire.
La coordination du troisième cycle de médecine générale doit être obligatoirement confiée à un enseignant généraliste.
L'agréments des services à accueillir des résidents et internes nécessite une véritable procédure.
Cette accréditation doit se baser sur :
· la définition d'un projet pédagogique par l'équipe formatrice au préalable,
· un contrôle de l'évolution du stagiaire et de la qualité pédagogique du formateur,
· pour déboucher sur la l'évaluation et la validation du stagiaire tous les 6 mois et du lieu de stage tous les ans (ou tous les deux ans) entraînant, ou non, la reconduction du statut de stage formateur.
Nous sommes bien loin d'un tel processus. Il faut rappeler qu'il y a cinq ans lorsque la DRASS d'Ile de France a demandé aux chefs de service hospitalier de définir un projet pédagogique pour les stages de résidents et d'internes, elle n'a reçu que 3 réponses sur environ 600 à 700 lieux de stage.
Cette dynamique a été mise en place pour le stage en centre de soins primaires, il doit en être de même pour les stages hospitaliers
La répartition des lieux de stage doit se faire sur des critère pédagogiques et non sur les besoins de fonctionnement des services hospitaliers.
Les commissions de répartition et d'agrément des stages de 3èmes cycles doivent être placées sous la responsabilité des DRASS. C'est le seul moyen pour que les critères pédagogiques soient pris en compte ; les fonctions d'enseignement et les chefferies de service étant trop imbriquées pour que les critères de fonctionnement hospitalier ne priment pas.
Le choix de stage en centre de soins primaires doit avoir lieu dans la même salle et au même moment que le choix de stage hospitalier. Les étudiants doivent avoir accès par affichage aux spécificités du projet pédagogique de chaque stage.
Ces mesures sont séduisantes, cependant une commission réunie sous les hospices de la DGES s'est déjà saisie de cette question et il ne semble pas que ces mesures soient d'un impact important (l'étudiant pensant toujours que lui il sera pris, comme le fumeur pense toujours que le cancer c'est pour les autres).
Ces propositions sont très intéressantes. Mais qu'en est-il des enseignants généralistes ?
· pourront-ils participer à ces formations ?
· pourront ils aller en stage dans d'autres facultés en étant indemnisés ?
Comme il est dit, l'évaluation de l'enseignement est une nécessité. Mais au delà de cette affirmation il est nécessaire d'envisager l'évaluation des enseignants et leur recertification.
Nous pensons que la durée du professorat doit être ramené à 5 ans reconductible après évaluation (comme pour la chefferie de service).
Le professorat ne doit pas être une promotion, comme c'est souvent le cas dans certaines spécialités très "pointues" mais doit reposer sur un vrai travail d'enseignement et de recherche.
Il devient aussi nécessaire de réfléchir au schéma universitaire hérité de la réforme Debré. Peut on rester avec les trois missions soins + recherche + enseignement ?
Est-il possible de les assumer toutes à la fois ?
Devons nous séparer ces 3 missions (valence soins + recherche ou valence soins + enseignement ou valence enseignement + recherche) ? Ce schéma peut sembler plus en adéquation avec la réalité de l'investissement et des possibilités de travail des enseignants mais risque de nous engager vers une secondérisation de la faculté de médecine.
Ces questions sont primordiales pour l'avenir du système de formation universitaire de la médecine. Le ministère semble le mieux placé pour engager une large concertation avec tous les acteurs concernés sur ces points.
Docteur Didier DUHOT
Après un travail de trois ans et plus de deux ans de retard les textes mettant en place le stage en centre de soins primaires dans le troisième cycle de médecine générale ont été publiés. La montagne a-t-elle accouché d'une souris ?
Enfin ! C'est un soupir de soulagement après tant d'effort de la profession pour mettre en place ce stage.
La directive européenne 93/16/CEE (du 5 avril 1993) rendait obligatoire sa mise en place au plus tard le 1er janvier 1995. Les représentants de la profession, réunis par les ministères concernés, ont planché en surmontant nombres d'écueils, car ils étaient persuadés de l'intérêt majeur de cette modification de l'enseignement des futurs généralistes :
· Intérêt pour les patients d'avoir des praticiens mieux formés à leur métier,
· intérêt pour la médecine générale qui est enfin reconnue comme une discipline à part entière (dixit un des conseillers ministériels) et non comme le plus petit dénominateur commun des autres disciplines,
· intérêt pour les étudiants d'être formés à leur futur métier et de sortir d'une logique hospitalière,
· intérêt pour les médecins généralistes de trouver des remplaçants formés à la pratique ambulatoire.
La mise en place de ce stage a été bien chaotique et si elle représente une avancée non négligeable pour l'enseignement de la médecine générale on peut cependant regretter que certaines dispositions demandées en 1996 n'aient pas été retenues par ce gouvernement. Nous ne prendrons que deux exemples:
- La définition d'un projet pédagogique par le maître de stage et l'évaluation de l'enseignement et de la progression du stagiaire manquent. Peut-on s'en étonner alors que cela n'est malheureusement jamais fait pour les stages hospitaliers ?
- La décision de confiner les choix à l'intérieur de la faculté et non de la région (important pour les régions ayant plusieurs facultés, l'Ile de France par exemple) empêche une mobilité bien nécessaire pour les stages hospitaliers (la découverte d'autres pratiques et d'autres modes d'enseignement n'est elle pas la base de l'ouverture intellectuelle ?).
Les médecins généralistes se sont investis diversement selon les facultés et "l'ambiance" qui y règne.
Nous avons fait ce que nous avons pu pour mettre en place un stage de la meilleure qualité possible. Maintenant il nous reste à travailler à son amélioration.
L'évaluation de ce stage permettra de pointer les carences du système. Ce sera probablement l'occasion d'améliorer sa qualité pédagogique et d'envisager l'allongement de ce stage à moyen terme, car il nous vient des bruits de la Commission Européenne dont de nombreux membres voudraient porter la durée du résidanat à trois ans dont deux (et à terme trois) semestres en médecine générale.
Affaire à suivre.
Docteur Philippe BOISNAULT
Les derniers textes législatifs signent une entrée en force de l'économie dans la pratique du médecin. Celui-ci est peu préparé à cette révolution. La SFMG s'engage dans une démarche d'information aux cotés de partenaires pour apporter aux médecins de l'information médico-économique validée et crée l'ADIME.
Que ce soit dans les deux dernières conventions, les ordonnances et leurs décrets d'application, ou encore dans les mesures contraignantes pour l'exercice quotidien (R/HR, RMO, ordonnanciers bi-zones, ...) le médecin des années 1990 est obligé d'intégrer à sa pratique qu'il est un effecteur de (grosses) dépenses pour ses malades et la collectivité. La dérive vers une maîtrise comptable a été mainte fois évoquée, avec tous les risques qu'elle comporte d'abord pour les malades mais aussi pour les médecins.
La SFMG a depuis sa création intégré cette dimension de l'exercice médical. Ainsi l'article 2 de ses statuts rédigés en 1973 mentionnait déjà que la promotion de la médecine générale, principal but de la SFMG passait par "la recherche et l'action dans les domaines scientifiques, sociologiques et économiques". Par ailleurs, dans ses projets de recherches la SFMG a souvent développé cette dimension, comme dans l'enquête nationale "Actes et Fonctions des Médecins Généralistes" réalisée avec la CEMKA (filiale de l'INSERM) et publiée en 1994 (réédition cette année).
Nous souhaitons par ailleurs donner à la communauté médicale, aux partenaires conventionnels et politiques, et aux médecins de terrain des informations fiables et validées. C'est dans cette optique qu'en 96-97 nous avons mis en place le réseau informatisé de la SFMG et que dès ce début d'année l'Observatoire de la Médecine Générale va publier les premiers cahiers statistiques. C'est dans le même esprit que nous sommes membres fondateurs de l'ADIME (Association pour la diffusion de l'Information Médico-Economique) qui a pour but de favoriser l'information et la formation des médecins dans le domaine de l'économie de santé.
Outre la SFMG, les autres membres fondateurs sont l'ACFM, les Laboratoires BIOGALENIQUE et la société CLP-Santé (cf. encadrés). C'est après plusieurs mois de réflexion avec ces partenaires, devant le sérieux et la compétence de ceux-ci que la SFMG a souhaité être dans cette aventure. L'association d'une société de conseil en économie de santé, une structure de recherche, une structure de formation, et un laboratoire pharmaceutique permet une synergie et un développement des compétences.
Par ailleurs des associations de formation de médecins, des partenaires institutionnels pourront être membres associés de l'ADIME.
Les premiers objectifs de l'ADIME sont :
ADIME
Docteur François RAINERI
A la fin de l’été 1997, les associations médicales ont été informées par le Comité de Gestion du Fonds de Réorientation et de Modernisation de la Médecine Libérale (FORMMEL) qu’une enveloppe de 50 millions de francs était destinée au financement " d’études et d’expérimentations visant à élaborer ou à tester des outils informatiques adaptés à la pratique médicale et sanitaire ouverte aux évolutions technologiques et le soutien à la diffusion de tels outils ". Un appel d’offre, expressément ouvert à tous les organismes dont l’objet social est l’intérêt général de la profession médicale accompagnait cette information .
Vous avez dit Formmel ?
Le Formmel, est né en 1995. Le taux d’évolution des dépenses de l’Assurance Maladie ayant évolué de façon trop importante aux yeux du gouvernement Juppé, il avait décidé d’instaurer une " contribution exceptionnelle " des médecins libéraux. Sous la pression des médecins et de leurs syndicats, Alain Juppé avait été contraint de ramener cette contribution à un an pour toute les médecins libéraux et il s’était engagé à ce que l’argent prélevé aux médecins alimente un " Fonds de modernisation " de la profession. Ces sommes gérées par le FORMMEL proviennent du travail de l’ensemble des médecins libéraux et sont destinées à la modernisation de l’ensemble de la collectivité libérale.
Le FORMMEL est géré par un comité de gestion où siègent de façon paritaire :
- les syndicats signataires de la Convention, MG France et l’UCCSF,
- les représentants des caisses...
Le prélèvement exceptionnel de 1995 est utilisé notamment pour :
Les études et expérimentations
Concernant cette enveloppe, deux projets syndicaux avaient souvent eu jusque là les honneurs de la presse médicale, qui semblait d’ailleurs considérer leur financement comme acquis, préalablement à toute délibération du jury : " MG-Micro " soutenu par MG France dans le Gers et Siamuc soutenu par la CSMF dans les Ardennes.
En réalité, un certain nombre d’autres organismes à vocation médicale concourent également, dont la SFMG.
La SFMG concoure en partenariat avec d’autres structures au sein de l’ADIME avec l’étude suivante : Quels moyens pour informer les médecins de l’analyse de leurs décisions médicales individuellement et par comparaison à un groupe témoin. Impact de cette information sur leurs décisions médicales.
La SFMG a également déposé en son nom propre un certain nombre de projets :
1 le dossier médical structuré informatisé : contribution à une meilleure tenue du dossier médical informatisé et démarches d’évaluation.
2 Le dossier médical informatisé et la continuité des soins : de la pratique aux concepts.
3 Applications épidémiologiques et évaluatives d’outils informatiques : la douleur en médecine générale et utilisation d’une échelle de visualisation analogique au sein d’un réseau de médecins informatisés.
4 Applications épidémiologiques d’outils informatiques : études des polypathologies et polymédications chez les patients âgés de plus de 65 ans.
5 L’informatique peut-elle faciliter le rôle des médecins généralistes dans les actions de santé publique.
Tous les projets ont été déposés à la date limite du 30 septembre 1997. Le jury qui disposait d’un mois pour débattre de l’intérêt des projets pour la pratique médicale, de l’intérêt et de la qualité du service rendu tant au patient qu’à la collectivité et des qualités techniques respectives des projets est maintenant au chômage en attendant la décision du tribunal administratif. En effet la CEGEDIM (réseau Thalès) a déposé un recours pour non conformité de l'appel d'offre puisque les sociétés commerciales en étaient exclues.
Nous sommes encore dans l'expectative et la morale de l'histoire pourrait être :
modernisons certes, mais à petits pas.