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- Communiqués de la SFMG / réforme des études médicales |
à Monsieur Bernard KOUCHNER (secrétaire d'état à la santé)
Monsieur le Ministre,
Vous avez en projet une réforme des études médicales. La Société Française de Médecine Générale est heureuse de vous apporter sa modeste contribution aux débats.
Avant de vous proposer nos commentaires, nous voudrions vous préciser quelques points :
Elle est devenue une vraie discipline médicale au sens universitaire et doit maintenant bénéficier de toute l'autonomie nécessaire à la mise en place dans toutes les facultés d'une réelle filière universitaire en médecine générale.
Le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes a montré en 1994 1 que 75 % d'entre eux avait choisi délibérément la médecine générale soit en ne présentant pas le concours de spécialité (51 %) soit en n'utilisant qu'une seule de leur deux chances (25 %). Ces chiffres ont été corroborés par le Dr Chabot du CNCI. Il n'a pas été possible d'obtenir les mêmes données concernant les autres disciplines. Combien d'internes en psychiatrie, en santé publique, en chirurgie ou en anesthésie avaient fait de cette discipline leur premier choix ? Nous n'en savons rien, mais ils doivent être bien inférieurs à 75 %.
Les ordonnances Debré ont atteint leurs limites. Il est important de reconsidérer les études médicales dans leur ensemble et d'étudier une nouvelle organisation des fonctions d'enseignement et de recherche.
Les flux de formation dans les différentes disciplines doivent être adaptés aux besoins sanitaires de la population et non aux besoins de fonctionnement des services hospitaliers.Selon nous, ces axes (autonomisation de la médecine générale comme discipline universitaire, qualité de la formation et des formateurs en médecine générale, intérêt des étudiants pour cette profession) doivent constamment être présents à l'esprit de tous les acteurs qui réfléchissent aux modifications à apporter aux études médicales.
Je vous prie de trouver ci joint nos remarques sur les différentes fiches de votre projet de réforme des études médicales. En espérant qu’elles retiendront toute votre attention et que nous pourrons aborder prochainement ce dossier avec vous, je vous prie de croire, Monsieur le Ministre, en l'expression de mes sentiments respectueux.
Docteur Pascal Clerc
Président de la SFMG
Le rôle du 2ème cycle des études médicales est de former le futur praticien à la médecine, de lui donner des bases communes avant de s'engager dans une des différentes disciplines. Ce rôle doit être réaffirmé et développé à travers le processus que vous proposez.
Il est donc nécessaire que chaque étudiant acquière une expérience dans les différents types d'exercice de la médecine, y compris en médecine de ville grâce à un stage de 15 jours (comme l'ancien stage chez le praticien). Il n'est pas nécessaire de rappeler que seulement 5 à 10 % des médecins formés auront un exercice purement hospitalier.
Les étudiants doivent bénéficier d’un enseignement spécifique de médecine générale dans leur second cycle. Cet enseignement par des généralistes enseignants doit avoir lieu lors d’un module spécifique médecine générale et dans les modules de spécialité pour les problèmes de santé les plus souvent vu en médecine générale (cf annuaire statistique de l’Observatoire de la Médecine Générale).
Nous sommes favorable à la création d'un diplôme national de fin de second cycle car actuellement les étudiants ne se destinant pas à une pratique clinique choisissent la voie la plus rapide (le troisième cycle de médecine générale) pour avoir un diplôme leur permettant d'emprunter un cursus complémentaire. Cependant nous désirons que le terme doctorat en médecine soit réservé aux étudiants ayant effectué un troisième cycle de médecine.
Cet examen ne s'appellera plus le CSCT. Ce changement ne risque-t-il pas d'être une source de conflit avec les étudiants ? Pourquoi ne pas garder le nom en aménageant le contenu.
Cet examen sera composé de QCM . Nous demandons que ces QCM soient issues d'une banque de données alimentée de façon importante par les enseignants généralistes pour ne pas dériver vers un examen aux questions hyperspécialisées (Il est utile de rappeler que 50 % des étudiants participant à cet examen seront médecins généralistes).
Nous nous demandons néanmoins si les QCM offrent un intérêt important par rapport aux dossiers cliniques pour connaître le niveau de qualification suffisant d'un étudiant en fin de second cycle.
Les modalités d’accès aux différents troisièmes cycles doivent être identiques.
Bien que séduisant, ce schéma semble un peu compliqué. Il est nécessaire de préciser plusieurs points :
· les étudiants présentent-ils des exposés dans toutes les UFR ?
· il semble plus intéressant et juste, pour les notes obtenues dans les UFR, de réfléchir en rang de classement (tant de points pour les étudiants du premier 10ème percentile puis moins pour ceux du second...). Ceci éviterait des disparités importantes qui pourraient se faire jour entre une UFR qui "note large" et une autre qui "note serré",
· les dossiers de l'épreuve nationale d'interclassement devraient prendre en compte une part importante de médecine générale (dossiers conçus par des enseignants généralistes) car 50 % des étudiants exerceront cette profession et il ne serait pas logique de pratiquer une sélection sur des disciplines ayant un impact très limité sur la pratique de la majorité des futurs médecins,
· les notes de stage et les exposés pourraient être rejetés par les étudiants car la connaissance de l'étudiant par l'examinateur pourraient dans certains cas amener des notes sanctions (en moins ou en plus).
Ce schéma semble lui aussi intéressant, mais fini par compliquer dangereusement le système.
Quelle modulation pourrait avoir lieu pour de la médecine générale (sur quelles notes de stage et quels certificats optionnels ?) ou des disciplines ayant peu de place de stage (OPH, ORL, ...) ?
La médecine générale en tant que discipline s'est maintenant dotée de nombreux bases conceptuelles (dictionnaire des résultats de consultation en médecine générale et annuaire statistique de la SFMG, deux référentiels métier, bases et concepts en médecine générale du CNGE, ...). Les progrès réalisés en quelques années ont été très importants, montrent une discipline très dynamique et dépassent probablement de très loin les données pédagogiques disponibles dans la plupart des autres disciplines.
L'enseignement dans le troisième cycle des études médicales est actuellement assuré dans la plupart des UFR par les enseignants généralistes et ce avec un bon niveau général.
Cependant cette discipline est presque toujours "sous tutelle" alors qu'elle a produit un bagage conceptuel et un savoir faire pédagogique suffisant pour l'émanciper.
Il nous semble important d'obtenir plusieurs mesures permettant l'autonomie de cette discipline :
· création d'une section du CNU de médecine générale, avec si nécessaire renforcement et optimisation des critères de sélection et d'attribution des postes d'enseignant nommés en médecine générale (dans ce cas identiques pour tous les enseignants),
· durée des postes nommés en MG portée à 5 ans avec véritable évaluation en fin de "mandat" (dans ce cas aussi identiques pour tous les enseignants),
· autonomisation dans toutes les UFR des départements de médecine générale avec direction du département confié à un généraliste enseignant,
· définition des programmes et des méthodes pédagogiques par les seuls généralistes enseignants,
· L’ampleur des formations en MG nécessite la nomination de plusieurs enseignants de médecine générale par UFR.
La validation des différents 3èmes cycles doit être identique. Il ne devrait pas être exiger dans une discipline des modalités différentes de celles appliquées dans les autres disciplines.
Il est évoqué le passage du résidanat à 3 ans. Quelles motivations sous-tendent cet allongement ? Est-ce le déficit d'interne pour faire fonctionner les services hospitaliers ou des impératifs de formation ? Dans ce dernier cas, l'allongement doit s'effectuer en ville avec la création d'un second semestre en centre de soins primaires comme l'Union Européenne l'envisage. L'adjonction d'un cinquième semestre hospitalier n'aurait-elle qu’un soucis de fonctionnement hospitalier sans aucune motivation pédagogique ?
Il est cependant nécessaire de rendre obligatoire dans le second cycle les stages d'étudiant hospitalier en pédiatrie et gynécologie et d'augmenter les postes dans ces disciplines mis au choix des résidents.
Il faut rappeler que le troisième cycle de médecine générale, comme les autres troisièmes cycle, a pour but de former l'étudiant à son futur exercice tant sur le plan technique que du contenu spécifique de la discipline.
Les étudiants de troisième cycle doivent tous avoir la même dénomination.
L'organisation des 3èmes cycles de médecine spécialisée est du ressort des organisations représentants les enseignants et les étudiants des disciplines hors MG.
Cependant, nous ne pouvons nous empêcher de nous poser la question de la cohérence d'un enseignement 100 % hospitalier des futurs spécialistes qui exerceront pour la plupart en ambulatoire.
La coordination du troisième cycle de médecine générale doit être obligatoirement confiée à un enseignant généraliste.
L'agréments des services à accueillir des résidents et internes nécessite une véritable procédure.
Cette accréditation doit se baser sur :
· la définition d'un projet pédagogique par l'équipe formatrice au préalable,
· un contrôle de l'évolution du stagiaire et de la qualité pédagogique du formateur,
· pour déboucher sur la l'évaluation et la validation du stagiaire tous les 6 mois et du lieu de stage tous les ans (ou tous les deux ans) entraînant, ou non, la reconduction du statut de stage formateur.
Nous sommes bien loin d'un tel processus. Il faut rappeler qu'il y a cinq ans lorsque la DRASS d'Ile de France a demandé aux chefs de service hospitalier de définir un projet pédagogique pour les stages de résidents et d'internes, elle n'a reçu que 3 réponses sur environ 600 à 700 lieux de stage.
Cette dynamique a été mise en place pour le stage en centre de soins primaires, il doit en être de même pour les stages hospitaliers
La répartition des lieux de stage doit se faire sur des critère pédagogiques et non sur les besoins de fonctionnement des services hospitaliers.
Les commissions de répartition et d'agrément des stages de 3èmes cycles doivent être placées sous la responsabilité des DRASS. C'est le seul moyen pour que les critères pédagogiques soient pris en compte ; les fonctions d'enseignement et les chefferies de service étant trop imbriquées pour que les critères de fonctionnement hospitalier ne priment pas.
Le choix de stage en centre de soins primaires doit avoir lieu dans la même salle et au même moment que le choix de stage hospitalier. Les étudiants doivent avoir accès par affichage aux spécificités du projet pédagogique de chaque stage.
Ces mesures sont séduisantes, cependant une commission réunie sous les hospices de la DGES s'est déjà saisie de cette question et il ne semble pas que ces mesures soient d'un impact important (l'étudiant pensant toujours que lui il sera pris, comme le fumeur pense toujours que le cancer c'est pour les autres).
Ces propositions sont très intéressantes. Mais qu'en est-il des enseignants généralistes ?
· pourront-ils participer à ces formations ?
· pourront ils aller en stage dans d'autres facultés en étant indemnisés ?
Comme il est dit, l'évaluation de l'enseignement est une nécessité. Mais au delà de cette affirmation il est nécessaire d'envisager l'évaluation des enseignants et leur recertification.
Nous pensons que la durée du professorat doit être ramené à 5 ans reconductible après évaluation (comme pour la chefferie de service).
Le professorat ne doit pas être une promotion, comme c'est souvent le cas dans certaines spécialités très "pointues" mais doit reposer sur un vrai travail d'enseignement et de recherche.
Il devient aussi nécessaire de réfléchir au schéma universitaire hérité de la réforme Debré. Peut on rester avec les trois missions soins + recherche + enseignement ?
Est-il possible de les assumer toutes à la fois ?
Devons nous séparer ces 3 missions (valence soins + recherche ou valence soins + enseignement ou valence enseignement + recherche) ? Ce schéma peut sembler plus en adéquation avec la réalité de l'investissement et des possibilités de travail des enseignants mais risque de nous engager vers une secondérisation de la faculté de médecine.
Ces questions sont primordiales pour l'avenir du système de formation universitaire de la médecine. Le ministère semble le mieux placé pour engager une large concertation avec tous les acteurs concernés sur ces points.