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Monsieur M. Alain âgé de 73 ans appelle à son domicile car il ne peut plus marcher. Ce patient a fait il y a quelques mois un infarctus du myocarde pour lequel il suit un traitement par bêtabloquant, inhibiteur calcique et aspirine. Il présente un genou droit augmenté de volume et inflammatoire. Il n'y a pas de fièvre, pas de notion de traumatisme, de faux mouvement ou de blessure. L'examen clinique retrouve un genou difficilement mobilisable du fait de la douleur avec un choc rotulien ; pas de douleur à la palpation des différentes structures articulaires ; pas de signe clinique de phlébite ; pas d'antécédent de goutte ou d'hyperuricémie.
ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE B/N (voir la définition)
B : c'est la position diagnostique, qui désigne ici un syndrome (réunion d'un ensemble de symptômes et de signes), dont l'origine peut être diverse, le distinguant ainsi d'une maladie, due, en principe à une cause spécifique.
N : c'est le code-suivi : il s'agit d'un cas nouveau ; c'est la première fois que le patient consulte pour un syndrome de ce type.
Démarche programmée ? Il lui est prescrit un anti-inflammatoire et de la colchicine, et le conseil de faire faire une radiographie du genou et un bilan biologique comprenant : NFS, VS, PCR et uricémie. Evolution ?
Revu une semaine plus tard. Le bilan sanguin est sans particularité. La radiographie ne montre pas d'anomalie caractéristique. Le genou est sec, facilement mobilisable, sans aucun signe clinique d'inflammation.
ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE 0/P 0 : la position diagnostique est devenue 0
0 : car il n'y a plus de syndrome puisque les symptômes et les signes qui le composaient ont disparu. Cependant, ce code 0 indique que le problème est encore pris en charge par le médecin lors de cette deuxième consultation : nouvel examen du genou, examen des radiographies et des résultats biologiques.
A quoi ça sert ?
> La sémiologie retrouvée au jour de la consultation (hic et nunc) est ainsi collationnée de façon rigoureuse.
> Un Résultat de Consultation et un seul correspond au cas présenté. (en cas d'hésitation, consulter la liste voir aussi)
> Le cas est laissé ouvert, sans préjuger ni de son étiologie, ni de son évolution ultérieure.
> Le classement n'empêche le praticien ni de faire des hypothèses ni de programmer les procédures diagnostiques ou thérapeutiques qu'il jugera utiles.
Comment aurait-on désigné le cas avec d'autres systèmes de classement ?
C.I.S.P.
> L15 symptômes et plaintes du genou (motif et plainte)
> L78 entorse, gonflement du genou (diagnostic)
> L31 examen médical, bilan de santé partiel (procédure)
> L34 autres analyses de sang (procédure diagnostique)
> L41 radiologie diagnostique, imagerie médicale (procédure diagnostique)
> L50 médication, prescription (procédure thérapeutique)
CIM 10
M13.1 monoarthrite, non classée ailleurs
ou
M13.9 Arthrite, sans précision
01 Sept. 2008 / Le cas clinique du mois
Une gonalgie
Monsieur M. Alain âgé de 73 ans appelle à son domicile car il ne peut plus marcher. Ce patient a fait il y a quelques mois un infarctus du myocarde pour lequel il suit un traitement par bêtabloquant, inhibiteur calcique et aspirine. Il présente un genou droit augmenté de volume et inflammatoire. Il n'y a pas de fièvre, pas de notion de traumatisme, de faux mouvement ou de blessure. L'examen clinique retrouve un genou difficilement mobilisable du fait de la douleur avec un choc rotulien ; pas de douleur à la palpation des différentes structures articulaires ; pas de signe clinique de phlébite ; pas d'antécédent de goutte ou d'hyperuricémie.Quel Résultat de Consultation choisir ? Quelle démarche ?
LA REPONSE :
Résultat de consultation ?ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE B/N (voir la définition)
B : c'est la position diagnostique, qui désigne ici un syndrome (réunion d'un ensemble de symptômes et de signes), dont l'origine peut être diverse, le distinguant ainsi d'une maladie, due, en principe à une cause spécifique.
N : c'est le code-suivi : il s'agit d'un cas nouveau ; c'est la première fois que le patient consulte pour un syndrome de ce type.
Démarche programmée ? Il lui est prescrit un anti-inflammatoire et de la colchicine, et le conseil de faire faire une radiographie du genou et un bilan biologique comprenant : NFS, VS, PCR et uricémie. Evolution ?
Revu une semaine plus tard. Le bilan sanguin est sans particularité. La radiographie ne montre pas d'anomalie caractéristique. Le genou est sec, facilement mobilisable, sans aucun signe clinique d'inflammation.
ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE 0/P 0 : la position diagnostique est devenue 0
0 : car il n'y a plus de syndrome puisque les symptômes et les signes qui le composaient ont disparu. Cependant, ce code 0 indique que le problème est encore pris en charge par le médecin lors de cette deuxième consultation : nouvel examen du genou, examen des radiographies et des résultats biologiques.
A quoi ça sert ?
> La sémiologie retrouvée au jour de la consultation (hic et nunc) est ainsi collationnée de façon rigoureuse.
> Un Résultat de Consultation et un seul correspond au cas présenté. (en cas d'hésitation, consulter la liste voir aussi)
> Le cas est laissé ouvert, sans préjuger ni de son étiologie, ni de son évolution ultérieure.
> Le classement n'empêche le praticien ni de faire des hypothèses ni de programmer les procédures diagnostiques ou thérapeutiques qu'il jugera utiles.
Comment aurait-on désigné le cas avec d'autres systèmes de classement ?
C.I.S.P.
> L15 symptômes et plaintes du genou (motif et plainte)
> L78 entorse, gonflement du genou (diagnostic)
> L31 examen médical, bilan de santé partiel (procédure)
> L34 autres analyses de sang (procédure diagnostique)
> L41 radiologie diagnostique, imagerie médicale (procédure diagnostique)
> L50 médication, prescription (procédure thérapeutique)
CIM 10
M13.1 monoarthrite, non classée ailleurs
ou
M13.9 Arthrite, sans précision