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« Les faits sont têtus. Il est plus facile de s'arranger avec les statistiques » Mark TWAIN
Une fois n’est pas coutume, notre cas du mois sera fait de plusieurs observations en style télégraphique : appelons les aujourd’hui "les brèves du mois ». Elles ont cependant un point commun ; elles ont toutes été qualifiées par le même Résultat de Consultation. Lequel ? Comme chaque mois, nous attendons les commentaires de nos Sociétaires et de nos lecteurs.
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> Femme 24 ans : elle raconte au médecin ce qui lui est arrivé la veille : levée vers 7 h15, elle s'en souvient mais amnésie par la suite : elle dit s'être retrouvée dans la rue en soutien-gorge, égarée, ne sachant plus où elle habitait ni ce qu'elle faisait, ramenée par des passants à son appartement.
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> Homme 70 ans : début après midi, fourmillements du MI droit en marchant, avec sensation de "tête bizarre" ayant cédé en quelques minutes, sans aucune parésie. Examen RAS au retour, en particulier les pouls périphériques sont tous bien perçus.
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> Femme 31 ans : en se penchant pour ramasser un papier à terre à son bureau, dit avoir "étouffé", la gorge "serrée ». Elle appelle d’urgence le médecin sur les lieux de son travail : l’examen n’apporte aucun élément particulier.
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> Homme 44 ans : dit avoir « de temps en temps » une sensation de peau hérissée, de froid.
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> Femme 20 ans : dit avoir "chaud" partout, ce qui dit-elle, entraîne une insomnie depuis 48 heures.
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> Femme 57 ans : sensation de flou oculaire mal précisé, avec douleurs temporales, sans autre élément. Verres correcteurs, strabisme de l'enfance. A vu l’ophtalmologue il y a un an. L’acuité visuelle est satisfaisante. Aucun autre symptôme ou signe neurologique
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> Femme 53 ans : elle appelle en urgence bien sûr à 23h : elle a « une crise » avec fourmillements des mains et à un moindre degré des pieds, des nausées, des douleurs abdominales mais aussi rétrosternales. Ses doigts sont un peu crispés en « main d’accoucheur ». On apprend qu’elle s'inquiète pour son (vieux) papa qui était indisposé depuis quelques jours, et pour bien d'autres choses aussi.
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> Femme 91 ans : elle dit avoir eu ce matin des tremblements incoercibles à son réveil. Il n’y a pas de fièvre (plusieurs contrôles ont été faits dans la matinée). Elle est examinée en fin de matinée, les tremblements ont cessé, rien de particulier à l’examen.
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> Homme 30 ans : sensation de difficultés respiratoires la nuit, sans sifflement audible, se répétant depuis quelques temps, et dit-il, il lui faut « plus d’une d'une heure pour récupérer » ECG normal, RAS examen cardiaque et pulmonaire.
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> Homme 35 ans : il est inquiet de fourmillements de la cuisse gauche, du pied gauche, et des dernières phalanges main gauche, avec sensation de malaise lipothymique de temps en temps, mais plus souvent actuellement, à n'importe quel moment de la journée.
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> Femme 27 ans : vers 11h elle indique au téléphone avoir des fourmillements partout y compris autour de la bouche l'empêchant de parler. Le praticien lui conseille à 13h30 la prise d’un comprimé de BROMAZEPAM. Elle va mieux à 14 heures où l’examen ne retrouve aucun signe particulier.
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> Femme 17 ans : à 23 h cette nuit sa maman l’amène pour une « crise » survenue à la suite d’une contrariété. Main d'accoucheur, fourmillements partout, douleurs diffuses des quatre membres. Elle ne veut pas de piqûre, ne veut pas respirer « dans le sac ». On lui donne une demi ampoule de VALIUM 10 mg dans un verre d'eau (la moitié du verre est bu seulement)
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> Femme 31 ans : fourmillements dans les mains et les jambes, les yeux "qui s'en vont", douleurs abdominales depuis hier.
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> Femme 28 ans : en fin de matinée, sensation de picotement des yeux, diesthésies du visage, fourmillements des mains. Elle indique qu’elle a pris du TOPALGIC 50 ce matin et du sirop EUCALYPTINE PHOLCODINE car elle se sentait « grippée » dit-elle, et qu’elle venait de fumer une cigarette au moment du malaise.
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> Homme 61 ans : dans la nuit en se couchant, il a eu la sensation mal définie de "se trouver mal" sans vertige vrai. Il n’arrive pas à décrire ce qu’il ressentait exactement, mais ne se sentait « pas bien ». L’examen neurologique normal ce matin (hormis hypoesthésie jambe droite en rapport avec un syndrome de Wallenberg connu).
Sans doute aussi pourrait-on avoir l’envie encore plus pressante de qualifier tous ces cas « d’anxiété-angoisse ». On pourra toujours d’arranger après avec les statistiques ! Mais rien n’indique avec certitude que les troubles présentés aient une origine psychique exclusive (ni d’ailleurs non plus une origine somatique exclusive).
S’agirait-t-il, dans certains des cas présentés, d’une « Réaction à situation éprouvante » ? Mais on ne retrouve pas toujours de facteur de stress déclenchant et, si stress il y a, il ne s’agit comme l’indiquent ces observations, que de « contrariétés » pas forcément « sévères »
C’est ainsi que pour éviter ces écueils, mieux vaut classer ce cas à ACCES ET CRISE (Syndrome), et le laisser sous surveillance attentive.
ACCES ET CRISE (B)
++++ MANIFESTATION(S) PHYSIQUE(S) DE LOCALISATIONS ET DE MODALITÉS VARIÉES
++1| constatée(s)
++1| rapportée(s)
++++ DE CARACTÈRE PAROXYSTIQUE
++1| locomotrice : agitation ou au contraire abattement, tendance lipothymique
++1| respiratoire
++1| cardio-vasculaire
++1| cutanée
++1| neurologique
++1| mémoire
++1| motilité
++1| sensibilité
++1| autre (à préciser en commentaire)
++++ ABSENCE DE TROUBLE DE LA CONSCIENCE
+ - expression théâtrale des symptômes
+ - événement déclenchant
+ - en présence de témoins
+ - récidive
La définition originelle de BRAUN
BRAUN dans sa Kasugraphie décrit ainsi CRISES (AUTRES) : « Habituellement les crises sont seulement décrites au médecin mais non vues personnellement par lui ». Il indique comme correspondance R25.8 « Mouvements involontaires anormaux autres et non précisés ». On retiendra aussi la traduction de la version originale des définitions de BRAUN que tenait à jour en 1984 Serge VAN DEN BOSSCHE (SFMG) où ce RC était décrit à l’époque sous le titre « CRISES D’AUTRE TYPE » :
« Cette rubrique regroupe les processus les plus divers survenant par crise, d’origine indéterminée, somatique ou psychique, et inclassables dans aucun tableau typique. « Généralement le médecin n’assiste pas à ces crises. Elles lui sont seulement décrites. « Il s’avère qu’il n’est pas rare qu’au bout de plusieurs années les crises s’avèrent être épileptiques, ou purement psychogènes ».
Pour BRAUN les risques de cette situation sont : Hypoglycémie, Syndrome de Stokes-Adams et Accident vasculaire cérébral transitoire.
Les RC concurrents (c'est-à-dire les VOIR AUSSI du DRC) : Syncope, Troubles polymorphes probablement non organiques, Epilepsie.
Dans un autre RC, qu’il appelait « Effondrement nerveux aigu » (tableau de maladie C):
« Effondrement nerveux », « crise cardiaque », accès de décompensation subite avec cris et pleurs. Réaction générale aiguë à une surcharge psychique avec agitation, tremblement éventuelle tétanie par hyperventilation chez un patient paraissant sain par ailleurs. L’examen somatique (ECG) reste sans particularité ».
Il donnait deux correspondances CIM-10 possibles :
-soit R29.0 Tétanie
-soit R45.7 état de choc émotionnel et tension sans précision
"Cette définition recouvre les épisodes aigus que certains dénomment « crise de tétanie », « crise de spasmophilie », « crise d'hystérie ».Cette dénomination permet de relever des manifestations physiques paroxystiques ne pouvant être rattachées à un seul autre résultat de consultation »
Le DRC indique actuellement comme seule correspondance CIM-10 : R45.7 « Etat de choc émotionnel et tension, sans précision » (R45 Symptômes et signes relatifs à l’humeur). Or c’est probablement une erreur car le code CIM-10 correspondant à la « crise de spasmophilie » est plutôt R29.0
Mais il nous parait que cette dernière interprétation est excessive et présuppose qu’il s’agit toujours de problèmes « psychiatriques » exclusifs. Or ce RC, comme l’indiquait BRAUN, peut être choisi dès lors que les autres RC (Hypoglycémie, Malaise-évanouissement, Accident vasculaire cérébral, Dyspnée, Plaintes polymorphes etc.) ne peuvent s’appliquer.
Ce devrait être un RC très ouvert qui pourrait éventuellement être révisé en SEP, en EPILEPSIE, en ASTHME, en TROUBLES DU RYTHME (AUTRE) etc.
On peut donc se demander s’il ne faudrait pas réviser cette définition, en lui gardant son caractère « paroxystique » mais en lui faisant correspondre trois codes CIM-10 par trois critères d’inclusion possibles :
- La « crise de tétanie » (excluant bien sûr celles secondaires à une thyroïdectomie ou d’origine parathyroïdienne et les « convulsions dissociatives », anciennement hystériques), avec le code : R29.0 Tétanie
- La « crise de nerfs » qui ne peut être classée en Réaction à situation éprouvante, par le code R45.7 Etat de choc émotionnel et tension, sans précision
- La crise « bizarre » où sont décrits par le malade ou l’entourage des manifestations physiques ne correspondant à aucune maladie typique, par le code : R25.8 Mouvements involontaires anormaux autres et non précisés.
01 Nov. 2008 / Le cas clinique du mois
Un résultat de consultation sous utilisé
« Les faits sont têtus. Il est plus facile de s'arranger avec les statistiques » Mark TWAINUne fois n’est pas coutume, notre cas du mois sera fait de plusieurs observations en style télégraphique : appelons les aujourd’hui "les brèves du mois ». Elles ont cependant un point commun ; elles ont toutes été qualifiées par le même Résultat de Consultation. Lequel ? Comme chaque mois, nous attendons les commentaires de nos Sociétaires et de nos lecteurs.
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> Femme 24 ans : elle raconte au médecin ce qui lui est arrivé la veille : levée vers 7 h15, elle s'en souvient mais amnésie par la suite : elle dit s'être retrouvée dans la rue en soutien-gorge, égarée, ne sachant plus où elle habitait ni ce qu'elle faisait, ramenée par des passants à son appartement.
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> Homme 70 ans : début après midi, fourmillements du MI droit en marchant, avec sensation de "tête bizarre" ayant cédé en quelques minutes, sans aucune parésie. Examen RAS au retour, en particulier les pouls périphériques sont tous bien perçus.
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> Femme 31 ans : en se penchant pour ramasser un papier à terre à son bureau, dit avoir "étouffé", la gorge "serrée ». Elle appelle d’urgence le médecin sur les lieux de son travail : l’examen n’apporte aucun élément particulier.
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> Homme 44 ans : dit avoir « de temps en temps » une sensation de peau hérissée, de froid.
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> Femme 20 ans : dit avoir "chaud" partout, ce qui dit-elle, entraîne une insomnie depuis 48 heures.
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> Femme 57 ans : sensation de flou oculaire mal précisé, avec douleurs temporales, sans autre élément. Verres correcteurs, strabisme de l'enfance. A vu l’ophtalmologue il y a un an. L’acuité visuelle est satisfaisante. Aucun autre symptôme ou signe neurologique
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> Femme 53 ans : elle appelle en urgence bien sûr à 23h : elle a « une crise » avec fourmillements des mains et à un moindre degré des pieds, des nausées, des douleurs abdominales mais aussi rétrosternales. Ses doigts sont un peu crispés en « main d’accoucheur ». On apprend qu’elle s'inquiète pour son (vieux) papa qui était indisposé depuis quelques jours, et pour bien d'autres choses aussi.
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> Femme 91 ans : elle dit avoir eu ce matin des tremblements incoercibles à son réveil. Il n’y a pas de fièvre (plusieurs contrôles ont été faits dans la matinée). Elle est examinée en fin de matinée, les tremblements ont cessé, rien de particulier à l’examen.
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> Homme 30 ans : sensation de difficultés respiratoires la nuit, sans sifflement audible, se répétant depuis quelques temps, et dit-il, il lui faut « plus d’une d'une heure pour récupérer » ECG normal, RAS examen cardiaque et pulmonaire.
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> Homme 35 ans : il est inquiet de fourmillements de la cuisse gauche, du pied gauche, et des dernières phalanges main gauche, avec sensation de malaise lipothymique de temps en temps, mais plus souvent actuellement, à n'importe quel moment de la journée.
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> Femme 27 ans : vers 11h elle indique au téléphone avoir des fourmillements partout y compris autour de la bouche l'empêchant de parler. Le praticien lui conseille à 13h30 la prise d’un comprimé de BROMAZEPAM. Elle va mieux à 14 heures où l’examen ne retrouve aucun signe particulier.
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> Femme 17 ans : à 23 h cette nuit sa maman l’amène pour une « crise » survenue à la suite d’une contrariété. Main d'accoucheur, fourmillements partout, douleurs diffuses des quatre membres. Elle ne veut pas de piqûre, ne veut pas respirer « dans le sac ». On lui donne une demi ampoule de VALIUM 10 mg dans un verre d'eau (la moitié du verre est bu seulement)
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> Femme 31 ans : fourmillements dans les mains et les jambes, les yeux "qui s'en vont", douleurs abdominales depuis hier.
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> Femme 28 ans : en fin de matinée, sensation de picotement des yeux, diesthésies du visage, fourmillements des mains. Elle indique qu’elle a pris du TOPALGIC 50 ce matin et du sirop EUCALYPTINE PHOLCODINE car elle se sentait « grippée » dit-elle, et qu’elle venait de fumer une cigarette au moment du malaise.
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> Homme 61 ans : dans la nuit en se couchant, il a eu la sensation mal définie de "se trouver mal" sans vertige vrai. Il n’arrive pas à décrire ce qu’il ressentait exactement, mais ne se sentait « pas bien ». L’examen neurologique normal ce matin (hormis hypoesthésie jambe droite en rapport avec un syndrome de Wallenberg connu).
Réponse
Sans doute aurait-on envie de régler rapidement le problème : « c’est nerveux » en somme ! C’est bien probable en effet et c’est sans doute ce que nous dirons à notre malade. Mais, avec BRAUN, nous avons appris à n’enregistrer que nos constatations dans la classification praticienne des symptômes, syndromes ou tableaux de maladie quand aucun diagnostic ne peut être affirmé !Sans doute aussi pourrait-on avoir l’envie encore plus pressante de qualifier tous ces cas « d’anxiété-angoisse ». On pourra toujours d’arranger après avec les statistiques ! Mais rien n’indique avec certitude que les troubles présentés aient une origine psychique exclusive (ni d’ailleurs non plus une origine somatique exclusive).
S’agirait-t-il, dans certains des cas présentés, d’une « Réaction à situation éprouvante » ? Mais on ne retrouve pas toujours de facteur de stress déclenchant et, si stress il y a, il ne s’agit comme l’indiquent ces observations, que de « contrariétés » pas forcément « sévères »
C’est ainsi que pour éviter ces écueils, mieux vaut classer ce cas à ACCES ET CRISE (Syndrome), et le laisser sous surveillance attentive.
ACCES ET CRISE (B)
++++ MANIFESTATION(S) PHYSIQUE(S) DE LOCALISATIONS ET DE MODALITÉS VARIÉES
++1| constatée(s)
++1| rapportée(s)
++++ DE CARACTÈRE PAROXYSTIQUE
++1| locomotrice : agitation ou au contraire abattement, tendance lipothymique
++1| respiratoire
++1| cardio-vasculaire
++1| cutanée
++1| neurologique
++1| mémoire
++1| motilité
++1| sensibilité
++1| autre (à préciser en commentaire)
++++ ABSENCE DE TROUBLE DE LA CONSCIENCE
+ - expression théâtrale des symptômes
+ - événement déclenchant
+ - en présence de témoins
+ - récidive
Discussion
« La vraie nouveauté naît toujours dans le retour aux sources ». Edgar MorinLa définition originelle de BRAUN
BRAUN dans sa Kasugraphie décrit ainsi CRISES (AUTRES) : « Habituellement les crises sont seulement décrites au médecin mais non vues personnellement par lui ». Il indique comme correspondance R25.8 « Mouvements involontaires anormaux autres et non précisés ». On retiendra aussi la traduction de la version originale des définitions de BRAUN que tenait à jour en 1984 Serge VAN DEN BOSSCHE (SFMG) où ce RC était décrit à l’époque sous le titre « CRISES D’AUTRE TYPE » :
« Cette rubrique regroupe les processus les plus divers survenant par crise, d’origine indéterminée, somatique ou psychique, et inclassables dans aucun tableau typique. « Généralement le médecin n’assiste pas à ces crises. Elles lui sont seulement décrites. « Il s’avère qu’il n’est pas rare qu’au bout de plusieurs années les crises s’avèrent être épileptiques, ou purement psychogènes ».
Pour BRAUN les risques de cette situation sont : Hypoglycémie, Syndrome de Stokes-Adams et Accident vasculaire cérébral transitoire.
Les RC concurrents (c'est-à-dire les VOIR AUSSI du DRC) : Syncope, Troubles polymorphes probablement non organiques, Epilepsie.
Dans un autre RC, qu’il appelait « Effondrement nerveux aigu » (tableau de maladie C):
« Effondrement nerveux », « crise cardiaque », accès de décompensation subite avec cris et pleurs. Réaction générale aiguë à une surcharge psychique avec agitation, tremblement éventuelle tétanie par hyperventilation chez un patient paraissant sain par ailleurs. L’examen somatique (ECG) reste sans particularité ».
Il donnait deux correspondances CIM-10 possibles :
-soit R29.0 Tétanie
-soit R45.7 état de choc émotionnel et tension sans précision
La définition du DRC
Dans sa version actuelle, notre définition n’a qu’une dimension plus limitée, comme l’indique l’introduction de l’argumentaire :"Cette définition recouvre les épisodes aigus que certains dénomment « crise de tétanie », « crise de spasmophilie », « crise d'hystérie ».Cette dénomination permet de relever des manifestations physiques paroxystiques ne pouvant être rattachées à un seul autre résultat de consultation »
Le DRC indique actuellement comme seule correspondance CIM-10 : R45.7 « Etat de choc émotionnel et tension, sans précision » (R45 Symptômes et signes relatifs à l’humeur). Or c’est probablement une erreur car le code CIM-10 correspondant à la « crise de spasmophilie » est plutôt R29.0
Mais il nous parait que cette dernière interprétation est excessive et présuppose qu’il s’agit toujours de problèmes « psychiatriques » exclusifs. Or ce RC, comme l’indiquait BRAUN, peut être choisi dès lors que les autres RC (Hypoglycémie, Malaise-évanouissement, Accident vasculaire cérébral, Dyspnée, Plaintes polymorphes etc.) ne peuvent s’appliquer.
Ce devrait être un RC très ouvert qui pourrait éventuellement être révisé en SEP, en EPILEPSIE, en ASTHME, en TROUBLES DU RYTHME (AUTRE) etc.
On peut donc se demander s’il ne faudrait pas réviser cette définition, en lui gardant son caractère « paroxystique » mais en lui faisant correspondre trois codes CIM-10 par trois critères d’inclusion possibles :
- La « crise de tétanie » (excluant bien sûr celles secondaires à une thyroïdectomie ou d’origine parathyroïdienne et les « convulsions dissociatives », anciennement hystériques), avec le code : R29.0 Tétanie
- La « crise de nerfs » qui ne peut être classée en Réaction à situation éprouvante, par le code R45.7 Etat de choc émotionnel et tension, sans précision
- La crise « bizarre » où sont décrits par le malade ou l’entourage des manifestations physiques ne correspondant à aucune maladie typique, par le code : R25.8 Mouvements involontaires anormaux autres et non précisés.