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01 Juil. 2008 / Le cas clinique du mois

Du côté de chez Braun !

Un peu d'histoire

Aujourd’hui, le cas du mois sera remplacé par un extrait de « Pratique, Critique et Enseignement de la médecine Générale » de Robert Niklaus BRAUN, ouvrage publié en 1979 sous les auspices de la Société Française de Médecine Générale aux Editions PAYOT (Traduit de l’allemand par Judith BLONKOWSKI avec les collaboration des Drs J. de COULIBOEUF, Ph. JACOT et O. ROSOWSKY).

« On a coutume de considérer que la tâche du médecin généraliste est clairement définie. Elle consisterait à appliquer ce qui est classiquement enseigné à l'université. Mais ceci est une erreur. En faire la découverte est l'objet principal de ce livre. » Une observation méthodique de sa propre pratique de généraliste pendant 25 ans, des milliers de cas relevés au cours de périodes allant de quelques jours à 5 ans, voilà le matériel sur lequel s'appuie le docteur Braun pour décrire tous les aspects de la pratique d'un médecin généraliste. Cet ouvrage constitue un manuel pratique de la médecine générale à l'usage des praticiens, des étudiants et des enseignants.

Le fondement du Dictionnaire des Résultats de Consultation

La notion de diagnostic
« Quel que soit le dictionnaire dans lequel nous en recherchions l’explication, nous trouvons partout le diagnostic défini comme l’action de constater des maladies. On pense donc que le médecin, quand il parle de diagnostic, a reconnu une maladie.
Voyons tout d’abord comment cette notion se conçoit en médecine. La clinique présente bien la découverte approfondie et scientifique d’une maladie comme diagnostic et ce faisant, suffit aux représentations ayant cours dans le monde des profanes.
En médecin praticienne [NDLR médecine générale], il arrive également dans un nombre minime de cas qu’on établisse des diagnostics exacts.Mais en outre, on parle également en médecine de diagnostics « provisoires », de diagnostics « probables ou vraisemblables »,de diagnostics « situationnels », entre autres… Or la reconnaissance certaine d’une maladie ne saurait être une supposition, de même qu’une chose ne saurait être à la fois définitive et provisoire. C’est dans la formation de telles expressions que le manque de recherches théorico- professionnelles apparaît avec le plus d’éclat.
Si la médecine praticienne possédait un fondement scientifique suffisant des termes aussi contradictoires n’y trouveraient pas leur place ; Un terme particulièrement répandu est celui d’erreur de diagnostic. Erreur de diagnostic veut dire qu’une classification diagnostique n’est pas exacte. Il n’existe bien sur rien à objecter à ce qu’on s’occupe de façon intensive des surprises diagnostiques. C’est même très important. Cependant pour se faire, on ne peut se servir de concepts réunissant dans un même terme une certitude acquise et son contraire.
Les ambiguïtés du concept de diagnostic me préoccupaient depuis de nombreuses années. Poursuivant en quelque sorte les travaux de Richard Koch et de F Mainzer, je parvins à établir (pour des fins théorico professionnelles) la définition suivante du concept de diagnostic :
«Le diagnostic est l’obligation scientifique de classer un résultat de consultation dans la catégorie d’un concept nosologique »

Une fois que nous avons accepté pour le concept théorico-professionnel de diagnostic le contenu de ce qui précède, il ne peut plus être question pour nous d’utiliser des termes comme : «diagnostic initial ou de départ », « diagnostic d’attente ou temporaire », « diagnostic de retour à la vie normale », « premier diagnostic précipité », « diagnostic de négligence », « diagnostic d’orientation »,« diagnostic trompeur», « diagnosticde processus », « diagnostic d’ensemble », « diagnostic approximatif’, « diagnostic de suspicion », « diagnostic pour sortir d’embarras », diagnostic de présomption », « diagnostic d’approche », diagnostic d’état », etc.
Nous avons réservé la notion de diagnostic à la reconnaissance de maladies mise en évidence de façon convaincante.
En conséquence, il s’agit de trouver des désignations adéquates pour les autres résultats de consultation.
Il se révèle utile de distinguer trois groupes de classifications praticiennes :

- Classifications par symptômes cardinaux : ceci concerne l’enregistrement des résultats de consultations pour lesquels l’examen n’a pas donné de « résultat déterminant ». Ce sera le symptôme saillant qui servira à la dénomination.

- Classifications par syndromes ou groupes de symptômes : il y aura à l’avant plan deux ou plusieurs singes [NDLR : ou symptômes] pathologiques. Ce qui caractérise des deux genres de classification c’est qu’il n’en résulta pas de relation apparente avec un concept de maladie déterminé

- Classification par dominance « tableau de maladie »

Les situations finales ou aboutissent, en médecine praticienne, des cas pour lesquels un diagnostic exact n’a pu être établi, doivent être considérées comme équivalentes, en principe, aux reconnaissances de malades en médecine scientifique. Elles ne sont en rien inférieures ; il convient de réserver à ces deux sortes de résultats des places équivalentes dans la médecine. Toutefois l’état non diagnostiqué doit être identifié comme tel ».

C’est ce à quoi sert le concept de « classification praticienne » qui est le fondement du Dictionnaire des Résultats de Consultationdéveloppé par la Société Française de Médecine Générale.

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