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Monsieur B. 37 ans consulte ce soir car il tousse dit-il depuis trois jours. C'est un grand gaillard qui mesure 1.90m, sportif, non fumeur, qui n'est « jamais malade ». Il a ce soir une fièvre élevée mais qu'il n'a pas prise. Elle est contrôlée à 39.8 au moment de la consultation. Il est abattu, dyspnéique avec une respiration un peu superficielle et se plaint d'une gêne à la base thoracique gauche. L'examen ne retrouve pas de signe d'infection ORL : ni obstruction nasale, ni mouchage, l'oropharynx est propre. L'auscultation pulmonaire retrouve sur la moitié inférieure de l'hémichamp pulmonaire gauche un foyer de râles crépitants tout à fait caractéristiques. Il n'y a aucun râle sibilant. Il est demandé au malade de faire le lendemain matin une numération formule sanguine et une radiographie pulmonaire.
Non, car cet état fébrile est bien caractérisé par une toux, une gêne thoracique gauche et la présence de râles crépitants à ce niveau.
Pourrait on utiliser le Résultat de Consultation « Toux » ?
Non, ce pourrait être le cas si la toux était le seul symptôme retrouvé avec un examen clinique normal et en l’absence de fièvre.
Pourrait-on parler de « Bronchite aiguë » ?
Non, car ici l’auscultation ne retrouve pas les « râles ronflants diffus modifiés par la toux » qui caractérisent la Bronchite aiguë.
La douleur de la base gauche ne justifie pas non plus d’utiliser le RC « Douleur non caractéristique » : ici au contraire, la douleur jointe à la fièvre et à la présence de râles crépitants est bien « caractéristique » d’autre chose.
C’est en effet le Résultat de Consultation « PNEUMOPATHIE AIGUE » qui doit être choisi ici :
PNEUMOPATHIE AIGUE C/N
Avec les items suivants :
++1| SIGNES CLINIQUES
++++ fièvre ou frissons
++++ râles crépitants en foyer
++++ toux
++++ douleur thoracique localisée
+ - dyspnée avec battements des ailes du nez du nourrisson
+ - état général altéré
Le résultat de consultation restera le même : PNEUMOPATHIE AIGUE C/P
Il s’agit bien d’un « tableau de maladie » puisque le germe en cause n’a pas été recherché, même si l’hyperleucocytose importante évoque une origine bactérienne.
Le traitement ne sera pas discuté ici.
Le malade est revu au 5ème jour du traitement : il n’a plus de fièvre, il respire mieux, tousse encore. L’auscultation retrouve encore le petit foyer de râles crépitants de la base gauche mais sur une surface bien moindre qu’initialement.
Quel code CIM-10 ?
J18.9 Pneumopathie, sans précision
01 Mars 2009 / Le cas clinique du mois
Bronchite aigue ou état fébrile ou...
Monsieur B. 37 ans consulte ce soir car il tousse dit-il depuis trois jours. C'est un grand gaillard qui mesure 1.90m, sportif, non fumeur, qui n'est « jamais malade ». Il a ce soir une fièvre élevée mais qu'il n'a pas prise. Elle est contrôlée à 39.8 au moment de la consultation. Il est abattu, dyspnéique avec une respiration un peu superficielle et se plaint d'une gêne à la base thoracique gauche. L'examen ne retrouve pas de signe d'infection ORL : ni obstruction nasale, ni mouchage, l'oropharynx est propre. L'auscultation pulmonaire retrouve sur la moitié inférieure de l'hémichamp pulmonaire gauche un foyer de râles crépitants tout à fait caractéristiques. Il n'y a aucun râle sibilant. Il est demandé au malade de faire le lendemain matin une numération formule sanguine et une radiographie pulmonaire.LA REPONSE :
S’agit-il d’un « Etat fébrile non caractéristique » ?Non, car cet état fébrile est bien caractérisé par une toux, une gêne thoracique gauche et la présence de râles crépitants à ce niveau.
Pourrait on utiliser le Résultat de Consultation « Toux » ?
Non, ce pourrait être le cas si la toux était le seul symptôme retrouvé avec un examen clinique normal et en l’absence de fièvre.
Pourrait-on parler de « Bronchite aiguë » ?
Non, car ici l’auscultation ne retrouve pas les « râles ronflants diffus modifiés par la toux » qui caractérisent la Bronchite aiguë.
La douleur de la base gauche ne justifie pas non plus d’utiliser le RC « Douleur non caractéristique » : ici au contraire, la douleur jointe à la fièvre et à la présence de râles crépitants est bien « caractéristique » d’autre chose.
C’est en effet le Résultat de Consultation « PNEUMOPATHIE AIGUE » qui doit être choisi ici :
PNEUMOPATHIE AIGUE C/N
Avec les items suivants :
++1| SIGNES CLINIQUES
++++ fièvre ou frissons
++++ râles crépitants en foyer
++++ toux
++++ douleur thoracique localisée
+ - dyspnée avec battements des ailes du nez du nourrisson
+ - état général altéré
La suite :
La numération formule sanguine retrouve le lendemain une hyperleucocytose à 18 400 blancs dont 89% de polynucléaires neutrophiles. La Protéine C réactive est élevée à 308. La radiographie pulmonaire pratiquée trois jours plus tard montre une opacité alvéolaire du lobe inférieur gauche.Le résultat de consultation restera le même : PNEUMOPATHIE AIGUE C/P
Il s’agit bien d’un « tableau de maladie » puisque le germe en cause n’a pas été recherché, même si l’hyperleucocytose importante évoque une origine bactérienne.
Le traitement ne sera pas discuté ici.
Le malade est revu au 5ème jour du traitement : il n’a plus de fièvre, il respire mieux, tousse encore. L’auscultation retrouve encore le petit foyer de râles crépitants de la base gauche mais sur une surface bien moindre qu’initialement.
Quel code CIM-10 ?
J18.9 Pneumopathie, sans précision